Sog'liqni saqlash sug'urtasi: Rossiya Federatsiyasida tibbiy sug'urtaning mohiyati, maqsadi va turlari

2024 Muallif: Howard Calhoun | [email protected]. Oxirgi o'zgartirilgan: 2023-12-17 10:44

Demografik vaziyat, byudjet xarajatlari sohasidagi davlat ustuvorliklarining o'zgarishi sog'liqni saqlashni moliyalashtirishning xususiy manbalari rolining oshishiga olib keldi. Tibbiy sug'urta jadal rivojlanayotgan barcha mamlakatlarda mijozlarning hayoti va sog'lig'ini himoya qilish uchun individual mahsulotlar paydo bo'ladi. Rossiya ham bundan mustasno emas. Rossiya Federatsiyasida tibbiy sug'urtaning asosiy turlarini ko'rib chiqing.

Essensiya

"Sug'urta tibbiyoti" va "salomatlik sug'urtasi" atamalarini farqlash kerak. Birinchi holda, biz sog'liqni saqlash sohasini moliyalashtirish usuli haqida, ikkinchidan, faoliyat turi haqida gapiramiz. Keling, tibbiy sug'urtaning tabiati va turlarini batafsil ko'rib chiqaylik.

Bu atama sogʻliqni saqlash sohasida aholini ijtimoiy himoya qilish shaklini bildiradi. Uning maqsadi, sug'urta hodisasi sodir bo'lgan taqdirda, fuqarolarni ta'minlashdirto'plangan mablag'lar hisobidan tibbiy yordam olish va profilaktika muolajalarini moliyalashtirish imkoniyati. Tibbiy sug'urta turlari aholining majburiy va ixtiyoriy himoyasi hisoblanadi.

Ushbu jarayonning mohiyati sog'lig'ini yo'qotish (vaqtinchalik yoki doimiy) bilan bog'liq xavflarni o'tkazish va uni tiklash bilan bog'liq xarajatlarni qoplashdir. Sug'urtalovchi bilan tuzilgan bitim shartnoma bilan rasmiylashtiriladi. Ob'ekt - sug'urtalangan shaxsning tibbiy yordam olish uchun tibbiy muassasaga murojaat qilishi bilan bog'liq xarajatlarni olish xavfi. badal miqdori sug'urta hodisasi ehtimoli, mijozning sog'lig'i holati, uning yoshi va boshqa omillarga qarab hisoblanadi. Sub'ektlar: fuqarolar, sug'urtalanganlar, tibbiy tashkilot.

Sugʻurta tibbiyotining ishlash tamoyillari qonunchilik darajasida mustahkamlangan:

• ruslarning majburiy tibbiy sugʻurta dasturlarida (CHI) ishtiroki;
• majburiy tibbiy sugʻurta doirasida aholiga yordam koʻrsatish hajmi va shartlari;
• ko'rsatilayotgan bepul xizmatlar soni;
• Moldova Respublikasi fuqarolarining CHI dasturidan ortiq xizmatlarni qoplaydigan ixtiyoriy sugʻurtada (VHI) ishtiroki;
• VHI va CHI kombinatsiyasi.

Muammoning huquqiy tomoni

Fuqarolarning sog'liqni saqlash sohasidagi huquqlari San'atda mustahkamlangan. Rossiya Federatsiyasi Konstitutsiyasining 41-moddasi va "Rossiya Federatsiyasida tibbiy sug'urta to'g'risida" gi qonun. Ushbu qoidalarda barcha fuqarolar tibbiy yordam olish huquqiga ega ekanligi qayd etilgan. Davlat va munitsipal muassasalarda u bepul, ya'ni byudjet mablag'lari hisobidan,sug'urta mukofotlari va boshqa daromadlar. Rossiya Federatsiyasi hududida istiqomat qiluvchi rezidentlar va norezidentlar CHIga bo'ysunadilar. Ya'ni, sog'liqni saqlash odamlarning moddiy imkoniyatlaridan qat'i nazar, sog'lig'ini saqlashga bo'lgan ehtiyojini qondirishi kerak.

Sog'liqni saqlash sug'urtasi: turlari, farqlari

Rossiya Federatsiyasi hududida siz majburiy, ixtiyoriy va xalqaro tibbiy sug'urta polisini chiqarishingiz mumkin. Har uch turdagi xizmatlar narxi, sifati va miqdori bo'yicha farqlanadi. CHI siyosati Rossiya Federatsiyasi hududida yashovchi barcha shaxslar uchun majburiydir. Busiz faqat shoshilinch tibbiy yordam bepul ko'rsatiladi. Agar sug'urtalovchi xizmatlar hajmini ko'proq miqdorda yoki sifatliroq olishni xohlasa, u VHI polisini oladi. Rossiya Federatsiyasi hududidan tashqariga chiquvchi sayyohlar xalqaro sug'urta qilishlari shart.

CMI

Nogironlik xavfi deganda shaxsning nazorati ostida boʻlmagan, lekin katta xarajatlarga olib keladigan xavflar tushuniladi. Ular nafaqat alohida fuqarolarga, balki butun jamiyatga tegishli. U barcha aʼzolar salomatligini saqlashdan manfaatdor.

Majburiy tibbiy sugʻurta ijtimoiy sugʻurta turi hisoblanadi. U barcha odamlarga kasallikdan himoyalanishni birdek kafolatlaydi. Majburiy tibbiy sug'urta - bu jinsi, yoshi va ijtimoiy mavqeidan qat'i nazar, barcha fuqarolarga tibbiy yordam olishda teng imkoniyatlarni ta'minlaydigan mulkiy himoya turi. U mablag'lar tizimi orqali amalga oshiriladi (Federal,hududiy) va ixtisoslashtirilgan tashkilotlar. Ikkinchisi MHI operatsiyalarini notijorat asosda amalga oshiradi. Sug'urtalovchilar - fuqarolarga xizmat ko'rsatadigan fondlar va muassasalar o'rtasidagi vositachilar. Butun tizimni tashkil etish va nazorat qilish Rossiya Federatsiyasi qonunchiligiga muvofiq faoliyat yurituvchi jamg'armalar - notijorat tashkilotlar orqali amalga oshiriladi.

CHI sugʻurta mukofotlari (yagona soliqdan 3,6% miqdorida ajratmalar), byudjetdan toʻlovlar hisobidan moliyalashtiriladi. Bu tizimda ish beruvchilar sugʻurtalovchi sifatida faoliyat yuritib, ular xodimlar, yakka tartibdagi tadbirkorlar va barcha darajadagi davlat organlari foydasiga shartnomalar tuzishi shart.

CMI siyosati

Ushbu hujjat Rossiya Federatsiyasi fuqarosining dastur doirasida bepul tibbiy yordam olish huquqini tasdiqlaydi. Unda polis egasi haqidagi ma'lumotlar, sug'urta kompaniyasi bilan tuzilgan shartnoma raqami, ma'lum bir klinikaga biriktirilganlik belgisi mavjud.

Siz CHI reestriga kiritilgan har qanday sug'urta kompaniyasida polisni rasmiylashtirishingiz mumkin. U Rossiya Federatsiyasining butun hududida ishlaydi. To'liq ism, yashash joyi, hujjat ma'lumotlari yoki biron bir noaniqlik o'zgargan taqdirda, siyosat bir oy ichida qayta rasmiylashtirilishi kerak. Siz sug'urta kompaniyasini sug'urta polisining yo'qolganligi haqida yozma ravishda xabardor qilishingiz va keyin almashtirish jarayonini davom ettirishingiz kerak.

Xizmat dasturlari

Kafolatlangan yordam olish hajmi va shartlari maxsus hujjat bilan belgilanadi. Asosiy dastur Sog‘liqni saqlash vazirligi tomonidan ishlab chiqiladi va hukumat tomonidan tasdiqlanadi. Ungaasosida hududiy dasturlar ishlab chiqiladi. Ularda tibbiy sug'urtaning asosiy turlari, ko'rsatiladigan xizmatlar miqdori va sifati, tariflar tuzilishi, yordam uchun to'lov usullari ko'rsatilgan. Sug'urtalangan shaxslarning CHI olish huquqlari Rossiya Federatsiyasining butun hududida bir xil.

Asosiy dastur quyidagi kasalliklarga chalingan kishilarga birlamchi sanitariya, profilaktika, ixtisoslashtirilgan tibbiy yordam koʻrsatadi:

• yuqumli, parazitar (tanosil kasalliklari, sil va OITSdan tashqari);
• saraton, teri, endokrin tizim kasalliklari;
• to'yib ovqatlanmaslik, asab, genitouriya tizimining ishi;
• qon aylanish tizimi kasalliklari;
• ko'z, quloq va nafas olish organlari kasalliklari;
• jarohatlar;
• tayanch-harakat tizimi kasalliklari;
• kattalardagi konjenital anomaliyalar;
• buzilgan immunitet;
• xromosoma anomaliyalari;
• homiladorlik, tug'ish va abort.

Hududiy dasturga quyidagilar kiradi:

• budjetdan ajratiladigan mablagʻlar hamda hududiy majburiy tibbiy sugʻurta jamgʻarmasi mablagʻlari hisobidan fuqarolarga koʻrsatiladigan kasalliklar va yordam turlari roʻyxati;
• aholining ayrim toifalariga tibbiy yordam koʻrsatish tartibi;
• hayotiy muhim dori vositalari va tibbiy mahsulotlar roʻyxati, ularsiz tibbiy yordam koʻrsatish mumkin emas;
• retsept boʻyicha bepul yoki 50% chegirma bilan beriladigan dorilar roʻyxati;
• ishtirok etgan tashkilotlar roʻyxatidasturni amalga oshirishda.

Hududiy dasturda ishtirok etuvchi tibbiy tashkilotlar pullik xizmatlar koʻrsatishi mumkin:

1. Dastur tomonidan taqdim etilganidan farqli shartlarda, shu jumladan mijozning iltimosiga binoan:

• statsionar davolanish uchun individual tibbiy kuzatuv punkti tashkil etish;
• asosiy dori vositalaridan foydalanish.

2. Xizmatlar anonim tarzda taqdim etilmoqda.

3. CHI siyosatiga ega bo'lmagan norezidentlar, fuqaroligi bo'lmagan shaxslar.

4. Sug'urtalangan shaxs mustaqil ravishda murojaat qilganda, favqulodda holatlar bundan mustasno, ixtisoslashtirilgan yordam.

Pulli xizmatlar kafolatlangan CHI hajmidan ortiq miqdorda taqdim etiladi. Shartnomada bepul ko'rsatiladigan tibbiy yordam turlari va hajmlari belgilanadi. Shartnoma tuzishdan bosh tortish davlat dasturi doirasida ko‘rsatilayotgan xizmatlar sifati yoki miqdorini pasaytirishga sabab bo‘lmasligi kerak.

Ixtiyoriy tibbiy sug'urta

Belgilangan minimaldan ortiq tibbiy xizmatlarni olish uchun siz VHI siyosatini rasmiylashtirishingiz kerak. Mijoz va sug'urta kompaniyasi o'rtasida shartnoma tuziladi, unga ko'ra sug'urtalovchi to'langan mukofot evaziga kasallik yoki jarohatni davolash xarajatlarini moliyalashtirish majburiyatini oladi.

Toʻlovlar shakliga koʻra ixtiyoriy tibbiy sugʻurtaning quyidagi turlari ajratiladi: birlamchi va qoʻshimcha. Birinchi holda, biz davolanish xarajatlarini (ya'ni, sug'urtalovchining qo'lidagi pul) to'lash haqida gapiramiz.olmang). Bundan tashqari, sug'urta CHIga kiritilmagan protseduralar (eksperimental davolash, stomatologiya va protez xizmatlari, saraton kasalligini davolash va boshqalar) va bilvosita xarajatlarni (nogironlik tufayli daromadni yo'qotish, ota-onalik ta'tillari va boshqalar) to'lashni nazarda tutadi.

VHI alohida yoki birgalikda amalga oshirilishi mumkin. Ikkinchi variant butun dunyoda ko'proq mashhur. Bunda sug'urtalangan korxona (ish beruvchi), sug'urtalangan shaxs esa uning xodimlari hisoblanadi. Shartnomaga muvofiq, fuqarolar muayyan holatlar yuzaga kelganda tibbiy yordam olishlari mumkin. Rossiya Federatsiyasida tibbiy sug'urtaning ushbu turlari ixtiyoriy asosda ishlaydi. Ya'ni, siyosat mijozning iltimosiga ko'ra sotib olinadi va bu albatta emas.

Toʻlovlar

VHI uchun tarif stavkalari tibbiy statistika, asosiy demografik ko'rsatkichlar (o'rtacha umr ko'rish, o'lim), kasallanish va kasalxonaga yotqizish ko'rsatkichlari asosida hisoblanadi. To'lov shartnomaning amal qilish muddatiga bog'liq. Yillik sug'urta polisi uchun tariflar sug'urtalangan shaxsning ma'lum bir yosh guruhiga mansubligiga qarab hisoblanadi. To'lovlar joriy badallar hisobidan amalga oshiriladi. Uzoq muddatli shartnomalardagi tariflar nafaqat yoshni, balki shartnomaning amal qilish muddati davomida demografik omillarni, kasallanish statistikasini ham hisobga oladi. Toʻlovlar joriy toʻlovlarni moliyalashtiradi va kelajakdagi toʻlovlar uchun zaxiralarni shakllantiradi.

Tariflar

Sog'liqni saqlash sug'urtasi, maqsadi, turlariilgari ko'rib chiqilgan, nogironlik holatida shaxslarning mulkiy manfaatlarini himoya qilishga qaratilgan. Ammo VHI individual salomatlik xususiyatlari o'rtacha ko'rsatkichlardan farq qiladigan va kasallikning boshlanishi ehtimoli yuqori bo'lgan shaxslarga bo'ysunadi.

Bunday siyosatlar uchun tarif stavkalari juda farqlanadi. Ular tibbiy ko'rik natijalariga ko'ra quyidagi guruhlarga ajratiladi:

• 1-guruh - og'ir irsiyatga ega bo'lmagan deyarli sog'lom shaxslar. Bolalar, shamollash, appenditsit, churra bor; yomon odatlarsiz; xavfli ishlab chiqarishlarda ishlamaydi.
• 2-guruh - diabet, yurak-qon tomir, buyrak va o't toshlari, ruhiy kasalliklar bilan irsiyat bilan og'irlashgan kasallik rivojlanish xavfi yuqori bo'lgan shaxslar. Anamnezda kranioserebral travma mavjud; yomon odatlarga ega bo'lish; zararli ishlab chiqarish sharoitlari bilan ishlash.
• 3-guruh - surunkali kasalliklarga chalingan mehnatga layoqatli shaxslar; spirtli ichimliklarni suiiste'mol qilish, trankvilizatorlarni qabul qilish; nevroz, gipertoniya, angina pektorisisiz koronar arteriya kasalligi bilan og'rigan.

Tarif stavkalari ushbu barcha koʻrsatkichlar boʻyicha farqlanadi va har bir yoʻnalish uchun alohida hisoblanadi.

Huquqlarning buzilishi

Ko'rib chiqilgan barcha tibbiy sug'urta turlari bir xil tamoyillar asosida ishlaydi. Agar ushbu faktlardan biri aniqlansa, fuqarolarning sifatli tibbiy yordam olish huquqlari buzilgan hisoblanadi:

• noqonuniytibbiy xodimlar tomonidan davlat dasturida nazarda tutilgan miqdorda yordam ko'rsatish uchun mablag' undirilishi;
• yordam ko'rsatish, yo'llanmalar, dori-darmonlarga retseptlar berish uchun tibbiy muassasalarning kassalariga noqonuniy pul undirish;
• dasturlar tomonidan tasdiqlangan roʻyxatdagi dori vositalari va tibbiy buyumlarni bemorlar hisobidan sotib olish;
• tibbiy yordam shartlariga rioya qilmaslik;
• majburiy tibbiy sugʻurta boʻyicha yordam koʻrsatishni rad etish.

Muayyan hududda qanday tibbiy sugʻurta turlari mavjudligi haqida batafsil maʼlumotni kompaniya, CHI hududiy jamgʻarmasi, Sogʻliqni saqlash qoʻmitasidan olish mumkin.

Xalqaro amaliyot

Sog'liqni saqlash xizmatlaridan foydalanish imkoniyati har qanday mamlakatda asosiy masala hisoblanadi. Tibbiy sug'urtaning ustuvor turlari ko'p jihatdan tarixiy an'analarga bog'liq. AQShda tibbiy sug'urtaning barcha turlari ixtiyoriy badallar hisobidan moliyalashtiriladi. Aksariyat mamlakatlarda davlat moliyalashtirish dasturi mavjud emas. Ular uchun VHI mutlaq zaruratdir. Keksalar va kambag'allar davlat dasturlarida ishtirok etadilar. Ammo barcha ish bilan band bo'lganlar uchun ish beruvchilar VMI siyosati uchun to'laydilar. Buyuk Britaniyada Milliy sog'liqni saqlash xizmati mavjud. VHI siyosati mijozlar rejadan tashqari jarrohlik davolanish uchun pul to'lashi yoki tibbiy xizmatlar sifatini oshirishi mumkin bo'lgan tarzda ishlab chiqilgan. Ayrim mamlakatlarda ikkilamchi bozorda muntazam siyosat bilan qamrab olinmagan qo‘shimcha to‘lovlarga qaratilgan fuqarolar uchun tibbiy sug‘urta turlari ishlab chiqilmoqda. Evropada dasturlardavlat yordami. Lekin eng muhim moliyalashtirish manbasi majburiy sugʻurta polislaridir.